发病机制： 胆囊癌有多种不同的组织类型，但无一种有其固定的生长方式和特殊的临床表现。 胆囊癌绝大多数为 腺癌(图1)，约占80%，其中60%为硬性 腺癌，25%为乳头状 腺癌，15%为 黏液腺癌。其余为 未分化癌占6%、 鳞癌占3%、混合瘤或棘皮瘤占1%。尚有其他罕见的 肿瘤包括 类癌、 肉瘤、 黑色素瘤和 淋巴瘤等。

    肉眼观察多表现为胆囊壁弥漫性增厚，并侵及邻近器官，偶见乳头状突起向胆囊腔内生长者。 胆囊癌的扩散方式主要以局部浸润肝脏和周围器官如十二指肠、结肠以及前腹壁为多见。如胆囊颈或Hartmann袋的 肿瘤直接浸润肝总管，则在临床表现和放射 影像学检查上很难与 胆管癌相鉴别。早期病变可直接浸润到胆囊窝，也可通过血源性播散，经胆囊静脉沿胆囊颈而侵及肝方叶。胆囊壁具有丰富的淋巴管，有利于 肿瘤早期向胆囊管、胆总管和胰十二指肠区周围的 淋巴结扩散。直至 肿瘤晚期，方可见远处转移及经腹腔播散。临床上仅有10%的患者因 胆石症行胆囊切除时发现 肿瘤局限于胆囊，另有15%早期已侵犯胆囊窝或周围 淋巴结，在此期若行扩大性根治手术，仍有治愈的可能。Piehler等(1978)收集文献报道的984例 胆囊癌，侵犯肝脏占69%，区域性 淋巴结受侵者占45%。

    75%的 胆囊癌可直接侵犯周围脏器，发生频率依次为肝、胆管、胰、胃、十二指肠、网膜和结肠。60%有淋巴转移，远处转移者约占15%，腹膜转移者不到20%。沿神经鞘扩散是肝胆系统癌肿特点之一，在进展期 胆囊癌患者中有近90%发生神经侵犯，是本病引起 疼痛的主要原因。

    胆囊癌的病理分期：1976年，Nevin等首先提出了原发性 胆囊癌的临床病理分期和分级方案，其依据是 胆囊癌组织浸润生长和扩散的范围以及细胞的分化程度。由于其简便实用，很快为广大外科学者认同并广泛采用。具体分为5期3级，方案如下：分期：?期，癌组织仅限于胆囊黏膜；?期，癌组织侵犯胆囊黏膜和肌层；?期，癌组织侵及胆囊壁全层，即黏膜、肌层和浆膜层；?期，癌组织侵犯胆囊壁全层并有 淋巴结转移；?期，癌组织直接侵犯肝脏或有肝转移，或者有任何器官的转移。分级：?级，高分化癌；?级，中分化癌；?级，低分化癌。分期和分级与预后单独相关，分期和分级的相加值与预后有明显的相关性，数值越高，预后越差。

    国际抗癌联盟(UICC)于1995年公布了统一的 胆囊癌TNM分期标准，成为全面衡量病情、确定治疗策略和评估预后的重要参考(表1)。研究表明，行 胆囊癌根治性手术后，?、?期 肿瘤的生存曲线无明显差异，累计生存期均明显长于?、?期患者。影响 胆囊癌预后的因素很多，如组织分级、病理类型等，但以病理分期最为重要。此外，正确判定 胆囊癌的TNM分期在制定手术方式、辅助治疗计划时非常必要。

病因： 胆囊癌的病因尚不清楚，可能与以下因素有关：

    1. 胆石病与 胆囊癌的关系  胆囊癌患者常合并有 胆囊结石，其合并率在欧美为70%ｖ80%，日本为58.8%，我国为80%。 胆囊癌好发于易被结石撞击的胆囊颈部，并多发于患结石时间10年以上，故认为 胆囊结石与 胆囊癌关系密切。结石直径大于3cm者， 胆囊癌发病的危险性比直径小于1cm者大10倍。有人认为胆石中含有致癌因子，但缺乏确切的证据，且 胆石症患者中 胆囊癌发生率仅1%ｖ2%。因此，胆石与 胆囊癌之间有无明确的因果关系，目前尚不明确。

    Strauch从18篇文献中统计 胆囊癌与胆石的关系为54.3%ｖ96.9%。Jones报告3/4 胆囊癌伴有胆石，Balaroutsos等报告 胆囊癌病例77%伴有胆石。Priehler与Crichlow复习文献2000例 胆囊癌伴有胆石者占73.9%。动物实验证明从胆酸、去氧胆酸、胆固醇 制备的甲基胆蒽(Methyl- cholanthrene)做成丸剂植入猫的胆囊，可以形成 胆囊癌。Lowenfels认为胆道 肿瘤的发生，与这些脏器的梗阻、 感染，致使胆酸转化为更活跃的物质有关。Hill等在2/3的胆石中发现梭状芽孢杆菌，这种细菌可使胆酸脱氧化后转化为去氧胆酸和石胆酸，二者是与多环芳香碳氢化物致癌因素有关物质。胆石可引起慢性 炎症，胆囊钙化的瓷胆囊(procellaneous gallbladder)恶变率高。但是， 胆囊结石的长期慢性刺激，是否诱发 胆囊癌，尚未得到充分的证明，只可以说胆石可使 胆囊癌发病率增多。美国印第安人妇女 胆石病20年， 胆囊癌发病率由0.13%上升至1.5%。Nervi等应用Logistic回归模式计算出胆石患者 胆囊癌发生率比无结石者高出7倍。

    胆囊癌患者中40%ｖ50%有 慢性胆囊炎症。有人研究胆囊切除标本发现，胆囊慢性 炎症严重组比不严重组的异型细胞增殖和恶性变的比率高；在非癌部位有很高的肠上皮化生率；在癌灶内有类似肠上皮的 肿瘤结构，从而认为肠上皮化生是发生 癌变的重要病变。 胆囊癌的发生可能是：正常胆囊黏膜? 慢性胆囊炎(含结石)?肠上皮化生?分化型 胆囊癌(肠型癌)的发生发展过程。

    2.胆囊良性 息肉与 腺瘤和 胆囊癌的关系  Sawyer报告29例 胆囊良性肿瘤，其中4例恶变。他复习了近20年文献资料，认为胆 囊腺瘤是癌前病变。胆 囊腺瘤多单发，有蒂， 癌变率约10%。若合并 胆囊结石则 癌变的危险性增加。有研究发现，直径小于12mm者，多为良性 腺瘤；直径大于12mm者，多为恶性病变。所有原位癌和19%的浸润癌有 腺瘤成分，从而认为 腺瘤有 癌变的可能。

    Yamagiwa及Tomiyama研究1000例胆囊的组织学检查，不含胆石者有4%肠化生现象，含有 胆石病例，肠化生者占30.6%， 发育异常者69.8%， 胆囊癌占61.1%。36例 胆囊癌的组织中， 发育异常与 腺瘤分别为22.2%与8.3%。所以认为肠化生到 发育异常到 胆囊癌，可能有发病顺序的意义。

    胆囊腺肌增生症  以往认为胆囊腺肌增生症无恶变可能，但近年陆续有胆囊腺肌增生症患者发生 胆囊癌的报道，目前已被确认为 胆囊癌的癌前病变。

    3.胆胰管合流异常与 胆囊癌发病的关系  Kinoshita及Nagata研究，胆胰管汇合共同通道超过15mm，出现胰胆反流，称为胆胰合流异常。许多作者指出胆胰管不正常的汇合，使 胆囊癌的发病率上升。胰胆管汇合部畸形时，胰液长期反流使胆囊黏膜不断破坏，反复再生，在此过程中可能发生 癌变。有报道，ERCP检查发现 胆囊癌患者中，有16%合并胰-胆管汇合部畸形。Kimura等报告96例 胆囊癌经造影证实65例胆胰管合流异常，同时观察65例胆胰合流异常者，16.7%合并 胆囊癌，对照组641例胆胰管汇合正常者， 胆囊癌发生率为8%。另一组报告胆胰管合流异常者， 胆囊癌发生率为25%，正常汇合组635例， 胆囊癌发病率为1.9%。

    4.其他因素  此外，Ritchie等报告慢性 溃疡性结肠炎往往伴发 胆囊癌。 Mirizzi综合征患者 胆囊癌的发生率增加，亦可能为病因之一。有报告 胆囊癌发病与胆囊管异常或先天性胆管扩张有关。

流行病学：

    1.发病率  受多种因素的影响，目前 胆囊癌尚无确切的发病率统计数字。不同国家、不同地区及不同种族之间发病率有着明显差异。

    世界上发病率最高的国家为玻利维亚和墨西哥等。美国 胆囊癌的发病率为2.2/10万ｖ2.4/10万人，占消化道 恶性肿瘤发病率及病死率第5位，每年约有4000ｖ6500人死于 胆囊癌。法国 胆囊癌的发病率为男性0.8/10万人，女性1.5/10万人。欧美等国 胆囊癌手术占同期胆道手术的4.1%ｖ5.6%。而同在美国，白人发病率明显高于黑人，印第安人更高。美国印第安女性的 胆囊癌是最常见 肿瘤的第3位。

    胆囊癌为胆道系统中常见的 恶性肿瘤之一，占消化道癌肿的8.5%，仅次于胃、直结肠、食管及胰腺而居第5位。但目前其发病率的流行病学调查仍无大宗资料。第7届全国胆道外科学术会议3875例的资料表明， 胆囊癌手术占同期胆道手术的0.96%ｖ4.90%；近10ｖ15年的患病调查显示，我国大部分地区呈递增趋势，尤以陕西、河南两省较高，而国外有报道近年发病率无明显变化。

    2.发病年龄和性别  胆囊癌的发病率随年龄增长而增多。我国 胆囊癌的发病年龄分布在25ｖ87岁，平均 57岁，50岁以上者占70%ｖ85%，发病的高峰年龄为50ｖ70岁，尤以60岁左右居多。同国外相比，发病高发年龄与日本(50ｖ60岁)相近，比欧美(68ｖ72岁)年轻。文献报道，国外发病年龄最小者12岁，国内最小者15岁。

    胆囊癌多见于女性，女性与男性发病率之比约为2.5ｖ6∮1。这种明显的性别差异与女性好发胆囊炎、 胆石症相一致。有研究认为与生育次数、雌激素及口服避孕药无关，但另有研究发现 胆囊癌的发病与生育次数有关。

    3.种族和地理位置分布  不同人种的 胆囊癌发病率亦不相同。美籍墨西哥人及玻利维亚人发病率高。在玻利维亚的美洲人后裔中，种族是 胆囊癌的一个非常危险的因素，其中Aymara人比非Aymara人的发病率高15.9倍。美洲印第安人也是高发种族。

    不同地域 胆囊癌的发病情况各有不同。在我国西北和东北地区发病率比长江以南地区高，农村比城市高。智利是 胆囊癌死亡率最高的国家，约占所有 肿瘤死亡人数的6.7%， 胆囊癌是发病率仅次于 胃癌的消化道 肿瘤。该病在瑞士、捷克、墨西哥、玻利维亚发病率较高，而在尼日利亚和新西兰毛利人中极其罕见。

    4.与职业和生活习惯的关系  调查表明，与 胆囊癌发病有关的职业因素包括印染工人、金属制造业工人、橡胶工业从业人员、木材制成品工人。以上职业共同的暴露因素是芳香族化合物。

    国外 病例对照研究表明，总热量及碳水化合物摄入过多与 胆囊癌的发生呈正相关，而纤维素、维生素C、维生素B ₆、维生素E及蔬菜水果能减少 胆囊癌发病的危险性。还有研究表明，常吃烧烤肉食者患 胆囊癌的危险性增高。

    调查还显示了随肥胖指数增加， 胆囊癌发病危险性增高，以胆囊底部和颈部多见。

诊断： 胆囊癌临床表现缺乏特异性，其早期征象又常被 胆石病及其并发症所掩盖。除了首次发作的 急性胆囊炎得以确诊外，一般情况根据临床表现来做到早期临床诊断颇为困难，据统计术前确诊率为29.6%，且多为晚期。因而要做到无症状显早诊此点，必须对高危人群密切随访，如静止性 胆囊结石、 胆囊息肉、 胆囊腺肌增生病等病人，必要时积极治疗以预防 胆囊癌。近年，随着影像诊断技术的发展， 胆囊癌的早期诊断病例有增多倾向。凡具有以下表现之一者应考虑有 胆囊癌的可能：

    1.40岁以上，女性病人，有 慢性胆囊炎或 胆囊结石病史，症状反复发作者。

    2. 黄疸、食欲不振、全身乏力、体重减轻、右上腹触及包块者。

    3.右上腹或心窝部 疼痛，按一般肝、胃疾患治疗无效者。

    4.消化功能紊乱，如恶心、 呕吐、厌食、厌油、稀便等，一般对症治疗无效者。

    对 胆囊癌的诊断，日本学者提出了如下(图3)的诊断程序，可供参考：

鉴别诊断： 胆囊癌的鉴别诊断根据 肿瘤的病程而提出不同的要求。

    1. 胆囊息肉样病变  早期的 胆囊癌主要与 胆囊息肉样病变相鉴别， 胆囊癌的直径均大于1.2cm，蒂宽，胆囊壁增厚。至于胆囊的 腺瘤性息肉恶变与良性 腺瘤的鉴别则很困难，因考虑胆 囊腺瘤是癌前病变，一旦确诊，均应手术切除，故不影响外科治疗决策。

    2. 胆囊结石  国内的 胆囊癌患者，约有57%合并 胆囊结石，病人常有较长时间的胆道疾病症状，此类病人最容易被忽略，或将 胆囊癌所引起的症状用 胆囊结石来解释。在鉴别诊断上主要是对耉年、女性、长期患有 胆囊结石、胆囊萎缩或充满型结石、 腹痛症状加重和变得持续时，均应考虑有 胆囊癌的可能，应做深入检查。

    3. 原发性肝癌侵犯至胆囊  晚期 胆囊癌需要鉴别的尚有 原发性肝癌侵犯至胆囊，在胆囊部位形成一肿块和胆囊出口的阻塞，侵犯胆囊的 肝细胞癌可在肝门部和肝十二指肠韧带上发生大块的 淋巴结转移，类似晚期 胆囊癌时的 淋巴结转移。胆囊颈部癌可直接侵犯或通过淋巴转移发生高位胆道梗阻，临床表现类似肝门部 胆管癌。有时原患有癌的胆囊已行手术切除，但因各种原因未能取得病理诊断，术后由于 肿瘤局部复发和引起肝门部胆管梗阻，会使鉴别诊断发生困难。

    胆囊癌侵犯肝脏与 肝癌侵犯胆囊的鉴别：

    (1) 胆囊癌伴有胆管扩张的几率高于 肝癌。

    (2) 胆囊癌在CT增强扫描后显示明显，且持续时间长。

    (3)如软组织肿块内见到结石影，支持 胆囊癌诊断。

    (4) 胆囊癌侵犯门静脉形成癌栓的几率明显低于 肝癌。

    (5)临床资料如 肝炎、 肝硬化病史、AFP检测等也有助于两者鉴别。

    4.萎缩性胆囊炎  当超声发现胆囊较小，囊腔狭窄，黏膜粗糙，不应急于诊断为萎缩性胆囊炎，尚需考虑有浸润型 胆囊癌的可能。如注意到囊壁增厚、不规则，黏膜线破坏、中断，胆囊壁外有 肿瘤浸润的低回声区，即可诊断为 胆囊癌。反之，应考虑萎缩性胆囊炎的诊断。

    胆囊癌与胆囊炎的鉴别两者都可以表现为胆囊壁的弥漫性增厚，造成鉴别诊断困难。smathens等认为，以下CT征象可作为 胆囊癌诊断时的参考：

    (1)胆囊壁不均匀性，特别是结节性增厚。

    (2)胆囊壁增强明显。

    (3)出现胆管梗阻。

    (4)直接侵犯肝脏，表现为邻近肝组织边界不清的低密度区。

    (5)肝内出现结节状转移灶：下列征象则支持胆囊炎的诊断：

   
    ①胆囊周境界清晰的低密度曲线影，为胆囊壁的 水肿或胆囊炎所致胆囊周围的液体渗出所致。

   
    ②胆囊壁增厚而腔内面光整。

    5.单发的胆固醇结晶、 炎症性肉芽组织、息肉和 腺瘤  早期外生型 胆囊癌，病变局限时，常需与之鉴别。胆固醇结晶附着于黏膜表面，回声较均匀，多呈颗粒状堆积。 炎症性肉芽组织常有 慢性胆囊炎声像图表现，病变自黏膜面向胆囊腔内突起，轮廓线较平滑，黏膜及胆囊壁无破坏。息肉呈乳头状，均匀中等回声，有蒂与黏膜线相连。 胆囊癌呈低中回声，分布欠均匀，形态不规则，黏膜及壁层破坏、中断。

    6.节段型或局限型腺肌增生症?浸润型 胆囊癌早、中期常需与之鉴别。节段型者声像图上表现为一段胆囊壁明显增厚，胆囊中部呈环形狭窄；局限型者常在胆囊底部探测到病变回声，表面中间常可见一浅凹。 胆囊癌晚期整个胆囊壁受侵，不规则增厚，常需与弥漫型腺肌增生症鉴别，后者囊壁明显增厚，回声不均，内有针头大小无回声区。

    7.肝门区转移性 淋巴结肿大及肝门区肝实质占位病变  胆囊颈部癌常需与之鉴别。转移性 淋巴结低回声病变在肝脏轮廓线以外，呈圆形、椭圆形，胆系回声多无异常，黏膜及管壁均不受破坏，但病变以上肝胆管可有增宽、扩张。肝门区肝内占位性病变回声在肝轮廓线以内，胆囊颈部及邻近胆管均明显受压，并使受压处以上部分肝胆管扩张。

预防：1992年，Heason收集了3038例 胆囊癌的资料，发现患者的年龄、性别、体重、人种、地理环境和饮食均与 胆囊癌的发病相关。 胆囊癌的发病年龄集中分布在40ｖ60岁，女性偏高；肥胖是 胆石症的重要危险因素；油腻食物、单糖和双糖的摄入量过多会增加 胆囊癌的危险。这些研究结果对 胆囊癌的预防有指导意义。

    对中年以上，尤其是女性患者的慢性萎缩性胆囊炎、慢性钙化性胆囊炎、 胆囊结石久治不愈，胆 囊腺瘤样 息肉，尤其是 息肉＞10mm、宽基者， 息肉合并结石、 炎症者，应尽早行胆囊切除。鉴于胆囊良性疾病与 胆囊癌的关系，一般认为应对 胆囊癌高危人群采取预防措施：
    ①40岁以上症状明显的胆囊炎、 胆囊结石，特别是结石直径大于3cm、胆囊壁明显增厚萎缩，或—瓷化―者，应切除胆囊；
    ②曾因 急性胆囊炎、 胆囊结石、坏死而行胆囊造瘘者，若无禁忌，应争取早期切除胆囊；
    ③ 胆囊良性肿瘤如 腺瘤、腺肌瘤应定期检查或及时切除胆囊；
    ④对于有胆囊管畸形、胰胆管汇合异常、先天性胆管扩展、长期 溃疡性结肠炎以及长期接触化学致癌物者，应定期观察胆囊的改变；
    ⑤对每一例的切除胆囊，关腹前都应该剖开检查，必要时作冷冻切片检查，及时发现早期 胆囊癌。

治疗： 胆囊癌应采取以手术为主的综合疗法。一般治疗包括全身支持，补充营养，增加饮食，症状发生与饮食有关时，可进低脂肪饮食。止痛与一般治疗相同，如 疼痛不易缓解时，可给 普鲁卡因静脉滴注，或用 吗啡类药物。

    1.手术疗法  胆囊癌的治疗以手术为主，但由于起病隐匿，无特异症状，早期诊断困难，故能手术切除者不多，国内文献报道为50%。能行根治性手术者更少，仅为20.2%。即使已作病灶切除，手术后平均存活时间仅8.4个月，近90%的患者死于手术后1年内，5年存活率不及5%(0%ｖ10%)，个别报道为14.5%。近年国外开展手术切除病灶加核素术中照射治疗晚期患者，对其预后及生活质量可能有所改善。 胆囊癌的手术也可分为姑息手术、根治术及扩大根治手术，姑息手术是指在 肿瘤已不可能根治的情况下，为改善患者症状而采用胆囊肿块的局部切除或各种引流手术。根治手术应视病期的早晚而含义有所不同。限于黏膜的原位癌或早期癌，单纯胆囊切除即可视为根治。而侵及肌层或胆囊壁全层者，则需切除胆囊床2ｖ3cm的肝组织及胆囊管，肝总管周围 淋巴结才算根治。对 肝脏已被侵犯，周围 淋巴结已有转移的晚期患者，只能行扩大根治术。扩大根治术是指在区域 淋巴结或邻近脏器有转移的情况下，切除肝右叶、胰头、十二指肠及血管的切除重建等。

    隐匿性 胆囊癌是指术前、术中均未得出诊断，而因—良性―疾病胆囊切除术后由病理检查确诊为 胆囊癌者。隐匿性 胆囊癌由于是在术后确诊，所以面临的问题为是否需要再次行根治手术。对术后病理证实癌肿仅侵犯黏膜层或肌层者，单纯行完整的胆囊切除术已达根治目的，可不必再行第二次根治手术。由于胆囊颈、尤其是胆囊管的癌肿位置邻近胆囊三角，易较早发生 淋巴结转移，因此无论侵犯胆囊壁哪一层，均应再次行肝十二指肠韧带周围 淋巴结清扫术。对浸润超过肌层，切缘阳性及胆囊三角 淋巴结活检阳性的隐匿 胆囊癌也均应行第二次根治性手术。

    对于无法根治的晚期病例，手术原则为减轻痛苦，提高生活质量。晚期 胆囊癌突出的问题是由于癌肿侵犯胆道所致的阻塞性 黄疸。手术应尽量考虑作内引流。内引流的方法有胆管空肠吻合术，架桥内引流术等。对于全身情况极差的病例，也可行置管外引流术。目前在胆道外科记忆合金支架已得到成功应用，对于胆管梗阻者，术中安置支架支撑胆管，可使胆汁得到引流。

    对于手术后病人应酌情辅以放疗和/或 化疗以及中医中药等治疗，以延长生存时间。对合并有肝转移已切除或不能切除者，有采用肝动脉和/或 门静脉 化疗栓塞方法进行治疗，目前例数不多，还有待进一步验证。

    (1)根治手术：按照病变范围及 肿瘤的生物特性施行相应的根治手术。Adson报道切除的病例中仍有63%的手术未达到根治要求。凡病变尚局限于胆囊周围的邻近 肝脏，淋巴转移未超过第2站，即应认为是可根治的 胆囊癌，施行合理的根治手术。

   
    ①单纯胆囊切除术：癌肿仅限于黏膜层者，单纯胆囊切除术即可达到根治目的，不需清扫 淋巴结。这种情况多半是因胆囊良性病变而行胆囊切除，术中或术后病理检查时发现的。有人认为Nevin分类法?期和?期，尤其是乳头状癌，可行单纯胆囊切除术。Berhdam报告， 胆囊癌侵犯黏膜及黏膜下层，只需单纯胆囊切除，术后5年生存率可达64%，10年生存率44%。

   
    ②区域 淋巴结清扫侵及胆囊肌层和全层者，多有胆囊 淋巴结转移。恶性度较高的病理类型如黏液腺癌、未分化癌也需行 淋巴结清扫。清扫范围包括第1、2站 淋巴结，以 门静脉右缘为界，将肝十二指肠韧带内的 淋巴结完全清除，再将十二指肠考起，清除胰十二指肠、胆总管下段 淋巴结。

   
    ③肝楔形切除术：凡病变侵及胆囊全层或邻近 肝脏者，应加肝楔形切除。根据病变范围沿胆囊床边缘作1.5ｖ4cm肝楔形切除。

   
    ④肝右叶切除及肝?、?段切除术：用于肝床浸润范围较大及肝管已有直接浸润者。50年前即有人开始右半肝切除治疗 胆囊癌，文献报道20余例，仅1例生存5年，说明该手术并不能提高生存率。Bismuth采用肝?、?段切除治疗5例Nevin ?期病例，除1例有残癌在术后2年复发死亡外，其余4例均健在，3例存活2年以上。手术死亡率也较低，远期疗效较好，故对于邻近 肝脏有转移的病例，特别是胆囊壶腹部癌，肝?、?段切除是比较合理的扩大手术方式。

   
    ⑤其他邻近脏器部分切除术：胃窦部、十二指肠、结肠肝曲如受侵犯，可将受累脏器连同胆囊作整块切除。

   
    ⑥肝外胆管部分切除：位于胆囊颈部或延及胆囊管的病变，以及乳头状癌，应特别注意探查肝外胆管，如发现胆管受侵应争取同时切除。

    胆囊造瘘时或术后发现的 胆囊癌，必要时应尽早行根治性手术，切除范围应包括腹壁窦道周围组织。已有 胃肠道内瘘时应同时切除相通的邻近脏器；急性穿孔的 胆囊癌在手术结束时要用蒸馏水并抗癌药冲洗肝右下间隙。

    术后病理诊断的 胆囊癌，有人称之隐性 胆囊癌，其实术后病理发现的 胆囊癌不一定皆为早期。因此，强调在术中常规剖开切下的胆囊进行检查具有十分重要的意义。对术后病理报告的 胆囊癌，除?期者外，应根据情况尽早再次手术，作区域 淋巴结清扫或加肝楔状切除术。有人认为这类患者可进行 放射治疗2ｖ3个月再行根治手术。

    以往认为，病变已超出胆囊并已侵及邻近 肝脏、肝门部或肝外胆管有转移肿块并伴有 黄疸， 淋巴结已转移至第3站，皆不宜行扩大根治术。现有个别人采用胆囊、胆管切除合并肝右叶切除，胆囊切除合并胰十二指肠切除，肝右叶切除加胰十二指肠切除合并 门静脉、肝动脉切除重建等术式治疗晚期 胆囊癌，由于病例少尚很难评价。

    (2)姑息手术：

   
    ①姑息性胆囊切除术：病变已超出可根治的范围，为缓解症状可行姑息性胆囊切除术；患者年龄过大、患有其他内科病或胆囊伴有严重 感染等不宜扩大手术范围时，亦应施行姑息性胆囊切除手术。

   
    ②胆管引流术：包括胆肠内引流术或支撑管引流术、胆管外引流术和PTCD外引流术等，用于伴有梗阻性 黄疸者。

    全国1098例肝外胆道癌调查分析表现，手术切除的预后明显优于单纯外引流术，而引流术与未手术者比较无明显差异。在一些恶性程度较低和进展较慢的病例，姑息手术后可望延长生存期。

    在消化道癌中， 胆囊癌的切除率及远期生存率最低，主要是病例多属晚期的缘故。早期诊断极为重要。

    2.非手术治疗

    (1) 放射治疗： 胆囊癌对放疗有一定敏感性，早期病人手术后局部复发的机会较大，而且是造成死亡的主要原因，所以有作者主张根治术后也应进行放疗。一组?期患者，手术中内照射治疗(IORT)结合术后外照射治疗(ERT)，术中电子束主要照射肝切缘，肝十二指肠韧带等可能残存癌灶之处，术中给予一次剂量20ｖ30Gy，疗效较好，3年累积生存率为10.1%，对照组则为0。对姑息切除或不能切除的晚期病人进行放疗需较大照射量，有人主张给予70Gy，7ｖ8周内完成，有可能延长生存时间。

    为防止和减少局部复发，可将放疗作为 胆囊癌手术的辅助治疗。有学者对一组 胆囊癌进行了总剂量为30Gy的术前放疗，结果发现接受术前放疗组的手术切除率高于对照组，而且不会增加组织的脆性和术中 出血量。但由于在手术前难以对 胆囊癌的 肿瘤大小和所累及的范围做出较为准确的诊断，因此，放疗的剂量难以控制。而术中放疗对 肿瘤的大小及其所累及的范围可做出正确的判断，具有定位准确、减少或避免了正常组织器官受放射损伤的优点。西安交通大学第一医院的经验是，术中一次性给予 肿瘤区域20Gy的放射剂量，时间10ｖ15min，可改善病人的预后。临床上应用最多的是术后 放射治疗，手术中明确 肿瘤的部位和大小，并以金属夹对术后放疗的区域作出标记，一般在术后4ｖ5周开始，外照射4ｖ5周，总剂量40ｖ50Gy。综合各家术后放疗结果报道，接受术后放疗的病人中位生存期均高于对照组，尤其是对于Nevin ?、?期或非根治性切除的病例，相对疗效更为明显。近年亦有报道通过PTCD的腔内照射与体外照射联合应用具有一定的效果。

    (2) 化学治疗： 胆囊癌对各种 化疗药物均不敏感，多用于手术后辅助治疗，目前尚无统一的 化疗方案,已经使用的 化疗方案效果并不理想。通过对正常胆囊和 胆囊癌标本的P-糖蛋白含量进行测定，发现胆囊自身为P-糖蛋白的富集器官，所以需要合理选用 化疗药物，常用的 化疗药物有 氟尿嘧啶(5-FU)、环己亚硝脲(Me-CCNU)、多柔比星( 阿霉素)、 丝裂霉素、 卡莫司汀(卡氮介)等。联合应用有一定疗效，在别无选择的情况下可以试用。

    目前 胆囊癌多采用FAM方案( 氟尿嘧啶 target=_blank
    1．手术切除是 胆囊癌唯一有效的治疗方法。术后可行放疗、 化疗，但效果不肯定。
2．胆囊切除术。适于原位癌或未侵犯肌层者，以及恶性程度低、分化好的病人。
3．扩大胆囊切除术。用于病变重、恶性程度高、低分化者。在切除胆囊的同时，应楔形切除邻近3～5cm的正常肝组织，清扫肝十二指肠韧带内的 淋巴结和脂肪组织，如胆管受累应行胆管切除、胆汁内、外桥式转流术(胆管空肠Roux-en-Y吻合引流术)，以增进食欲，避免水、电解质失衡。
(1) 胆囊癌根治性切除：包括肝组织、胆囊、肝十二指肠韧带上淋巴组织；保存肝外胆管、肝动脉、 门静脉，用于较局限的 胆囊癌。
(2)附加肝叶(右叶、右三叶、肝中叶、左三叶)切除的 胆囊癌根治性切除：用于有一侧肝内转移时。
(3)附加邻近脏器切除的 胆囊癌根治性切除：如同时切除横结肠、胰头、十二指肠等。
4．对晚期无法做根治性切除的病人，可采用各种姑息性引流手术。其引流手术指征选择：肝外胆管空肠Roux-en-Y吻合引流术，多用于全身状态较好的病人；桥式内引流术，用于无严重合并症的晚期病人，特别适合于年龄大、肝功能差、行胆肠Roux-en-Y吻合引流术困难的病人；剖腹外引流术和经皮经肝穿刺(PTCD)外引流术，用于年迈、体弱、肝功能不全、 凝血酶原时间延长的病人；支架内引流术，适合于全身状态尚可但又不愿意接受外科手术的病人。
5．手术前、后 放射治疗和 化疗，有一定的疗效。

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    (一)手术治疗
手术治疗是目前治疗 胆囊癌的首选方法。随着手术技术的提高和手术器械的更新，加上外科医师们更为积极的治疗态度， 胆囊癌的手术治疗已取得了令人瞩目的进展。
具体手术方案的选择依赖于 胆囊癌的临床分期。
1．隐匿性 胆囊癌 隐匿性 胆囊癌是指术前、术中均未得出诊断，而在因“良性”疾病行胆囊切除术后病理确诊为 胆囊癌者。由于是在术后确诊，所以面临的问题为是否需要再次行根治性手术。隐匿性 胆囊癌仅侵犯胆囊粘膜或肌层的约占1 9．5%～40．8%，而对仅侵犯粘膜和肌层的早期 胆囊癌施行单纯性胆囊切除术，术后5年生存率可达90%以上。因此，若术后病理切片发现 胆囊癌肿仅侵犯至胆囊粘膜层或未穿破肌层，单纯行完整的胆囊切除术已达根治目的，可不必再第二次行根治性手术。由于 胆囊癌的淋巴转移首先累及胆囊三角及沿胆总管分布之 淋巴结，而位于胆囊颈，尤其是胆囊管的癌肿，由于其邻近胆囊三角，故较早发生上述 淋巴结转移。因此，位于胆囊颈或胆囊管的癌肿，无论其侵犯至胆囊壁的哪一层，均应再次行肝十二指肠韧带周围淋巴清扫术。对于浸润深度超过肌层、切缘阳性及胆囊三角淋巴活检阳性的隐匿性 胆囊癌，也均应行二次根治性手术。
2．早期 胆囊癌对于早期 胆囊癌(NevinI、
    Ⅱ期；TNM 0、I期)，癌肿仅限于胆囊粘膜层或未突破肌层、无淋巴转移的患者，接受完整的单纯胆囊切除术已足以达到根治目的。
3．Nevin
    Ⅲ期和TNM 1I期 胆囊癌对于Nevin HI期和TNM
    Ⅱ期的 胆囊癌患者应行根治性手术。根治性手术范围包括完整的胆囊切除、肝十二指肠韧带 淋巴结(包括肝门部 淋巴结)清扫和楔形切除胆囊床2cm的肝组织。
胆囊癌根治术中肝十二指肠韧带 淋巴结的清扫尤为重要，据文献报道， 胆囊癌T1、T2、T3和T4的 淋巴结转移率分别为0、48%、72%和8O%。
4．Nevin
    Ⅳ、V期和TNM III、lV期的 胆囊癌 以往 胆囊癌患者只要出现 黄疸、 腹部肿块等，即认为已属晚期，无手术治疗指征。但随着对 胆囊癌认识的进一步加深和外科手术技术及手术器械的改进，Nevin
    Ⅳ、V期和TNM UI、IV期的 胆囊癌病例已不再是根治性手术的绝对禁忌。只要 胆囊癌病人一般情况允许及癌肿无远处转移，均有施行扩大根治手术的机会。
扩大根治性手术的范围应根据 肿瘤浸润转移的具体情况而定，一般是在 胆囊癌根治术的基础上加行肝外胆管(必要时左右工级肝管)切除重建术、扩大的右半 肝切除术、胰头十二指肠切除术和 右半结肠切除术等，外加肝十二指肠韧带、肝门部、胰头后方等部位的淋巴清扫术。
胆囊癌扩大根治术要求术者对 胆囊癌的浸润转移的特点和局部解剖(尤其是肝门部解剖)的特点较为熟悉，术中应注意以下方面：
    ① 胆囊癌有沿胆管壁扩散的特性，术中若无法判断胆管的癌肿侵犯边缘，应将边缘作快速切片，以免切缘阳性。
    ② 在行肝十二指肠韧带淋巴清扫时，常易忽视肝十二指肠韧带后方的淋巴清扫，而肝十二指肠韧带后方的 肿瘤残留往往是术后复发的重要原因。因此，骨骼化清扫十分必要。
    ③癌肿侵犯肝总管乃至左右肝管时，术中正确地解剖出并切除肝内部分的工级甚至
    Ⅱ级肝管难度较大。采用彭氏多功能手术解剖器(PMOD)用刮吸法进行解剖分离，能够清晰地显露出肝内大小管道，从而极大地提高了已侵犯肝门部 胆囊癌的切除率。
    ④胰头十二指肠切除术后，胰漏是一较为常见且严重的并发症。我们采用捆绑式胰肠吻合术(胰断端空肠浆肌鞘内套人吻合术)，使得胰肠吻合变得简便易行、安全有效。
    ⑤术中若发现肝动脉受侵，必要时可一并切除。
5．姑息性手术 对于已失去根治性手术机会的晚期 胆囊癌患者，治疗目的在于切除主要病灶、胆道引流、消化道转流等。术后配合 化疗、放疗等综合治疗，以达到改善生存质量、延长生命的目的。
(1)姑息性 肿瘤切除术：对于原发病变、转移灶或受累脏器部分切除或基本切除，但切除后仍残留部分病灶或转移灶的手术，称为姑息性 肿瘤切除术。对于 胆囊癌的姑息性切除范围通常为胆囊切除、胆囊肝床部分肝切除以及部分 淋巴结清除。术后应积极配合其他综合治疗措施。
(2)外引流术：当 胆囊癌侵犯胆管致 胆道梗阻、并发 黄疸时，可经手术在直视下找到近端胆管，切开后放置T形管或其他硅胶管，将胆汁引流至体外。或在梗阻的远端切开胆管，用细胆道探头轻轻扩张狭窄的胆管，再将引流管穿过狭窄段行体外引流。也可行U形管引流术(见 胆管癌的姑息治疗)。
此外，对于部分术前即认为无法切除的 胆囊癌患者可考虑行经皮肝穿刺置管引流(PTCD)术。
(3)胆肠内引流术：外引流往往会造成患者的水、电解质的大量丢失而引起水、电解质的紊乱，而且发生胆道 感染的机会也较高。因此，对于有条件的患者应予以胆肠内引流术以解除 胆道梗阻。手术方式包括：
    ① 胆总管空肠吻合内引流术；
    ②Longmire手术，其方法为先切除部分左肝外叶，选用扩张的左肝管与空肠作胆肠吻合术，但对于已侵犯肝门部左右肝管，左右肝管不通畅的 胆囊癌患者。往往达不到手术目的。
肝门受侵犯时，可在镰状韧带左侧找到肝
    Ⅲ段胆管作
    Ⅲ段搭桥。沿着肝圆韧带至左肝叶脐裂隙中找到
    Ⅲ段肝管，在
    Ⅲ段肝管与空肠之间作胆肠吻合。对于 门静脉受癌肿侵犯的患者，也可以选择PTC途径放置内支架于 门静脉的狭窄部，以缓解 门静脉高压。对于 肝脏受侵犯的患者还可作右 门静脉的栓塞。
(4)非开腹条件下内支架管置人术：该术式一般选择ERCP和PTC两种手术路径。内支架植入术对于癌症晚期伴恶液质、全身情况很差的患者而言，无疑是一种好的方法。因为这些病人往往不能耐受胆肠吻合术，而行外引流手术又可造成的胆汁流失却又可能引起患者消化吸收上的问题，如脂肪泻、脂溶性维生素缺乏、水电解质及 酸碱平衡失调，以及逆行 感染引起胆管炎、肝内脓肿甚至 败血症等并发症。然而，放置内支架却存在着再次阻塞的问题，金属内支架能保持通畅的平均时间为273d，塑料内支架的平均通畅时间为126d。塑料内支架的堵塞与胆管炎发生率明显高于金属内支架，且存在塑料老化的
问题。但金属内支架的缺点在于一般不能定期取出更换，而塑料内支架一般都可以置换。
(5)消化道转流术：进展期 胆囊癌的胃十二指 肠梗阻发生率为30%～50%。梗阻的部位大多是十二指肠的第
    一、二段。对于此类患者出现的消化道梗阻的症状，需行胃空肠吻合术加以解除。另外值得一提的是，对于不明原因的胃流出道梗阻的病人，应考虑到 胆囊癌的可能。
6．手术后并发症手术后最常见的并发症是胆瘘，占手术总数的1．1%，其他并发症依次为 感染，梗阻性 黄疸， 出血，并发全身多器官功能衰竭。手术后的总的并发症发生率约为2 。对于患者进行完善的术前准备，积极纠正水电解质、肝功能；术中争取无菌操作、精细操作；术后给予恰当的抗生素、TPN，改善肝功能，及时发现并处理并发症，可在一定程度上有效预防手术后并发症的发生。

    (二) 化疗
胆囊癌 化疗效果较差。至今仍没有确实有效的 化疗方案。目前较多介绍的仍为使用 氟脲嘧啶(5-FU)； 阿霉素(ADM)和 丝裂霉素(MMC)等消化道 肿瘤的常用药物联合治疗，但总体疗效均不理想。目前胆道癌症多采用FAM方案( 氟脲嘧啶+ 阿霉素+ 丝裂霉素)： 氟脲嘧啶0．5g、 阿霉素20mg、 丝裂霉素4mg静脉或腹腔 化疗，可以每周1～2次，也可以每月连用3～5d，休息25d。作者对中晚期 胆囊癌患者术中植入皮下药物输注泵(DDS)，术后进行区域 化疗及栓塞，对预防和治疗 肝脏转移颇有帮助。

    (三) 放射治疗
关于 胆囊癌术前 放射治疗的报道较少。尽管有报道放疗可缓解症状及延长生存期，但大多数报道涉及病例少，而且都只作为辅助治疗。因此目前还需进行进一步的有权威性的大宗病例的研究调查。还存在的另一个问题是精确地判断 肿瘤的大小和累及的范围较为困难，因此不能正确地控制放疗的剂量。因此，开展术中局部放疗将是一种更为安全、合理的辅助性的治疗方法。照射范围应包括手术切面、肝十二指肠韧带和可疑有残留癌组织的部位。目前较多采用的是术后放疗，放疗范围应包括原发灶和区域 淋巴结。首先在术中明确 肿瘤的部位及大小，并放置金属夹作为术后放疗的引导。术后一般外部照射4～5周，每周5d，每天一次，每次1．8～2．0Gy，总剂量约为40--50Gy。综合各家术后放疗结
果报道，接受术后放疗的病人中位生存期均高于对照组，尤其是对于TNM
    Ⅲ、
    Ⅳ期或非根治性切除的病例，相对疗效更为明显。

    (四)介入治疗
主要用于手术无法切除的晚期病例。经股动脉插管行超选择性动脉内灌注 化疗药物，对 胆囊癌的治疗有一定的疗效。具体方法是通过选择性腹腔动脉造影，将导管插入肝总动脉，30min内持续输注 丝裂霉素20mg，每隔6周重复一次。从第二次起，每次 丝裂霉素剂量为10～15mg，至少进行5～7次治疗，总剂
量为75--85mg。高选择性动脉内 化疗对局限于胆囊壁的 肿瘤效果好，当癌肿侵犯胆囊壁以外时，插管 化疗的效果大大下降。有报道经动脉内注射 丝裂霉素 化疗， 胆囊癌病人的中位生存期达l4个月，而对照组为5个月。

    (五)免疫和生物治疗
配合 化疗、放疗可选用 干扰素(IFN)、白细胞介素(IL)、 肿瘤坏死因子(TNF)等免疫制剂，以提高病人的自身免疫功能。 干扰素是由细胞对病毒 感染或双链DNA、抗原、丝裂原的刺激产生应答而产生的一组蛋白，由α-IFN、β-IFN、ν-IFN组成。IFN是最早用于 肿瘤治疗的细胞因子，IFN有较强的抗 肿瘤作用，但对消化道 肿瘤的治疗作用尚有待于进一步验证。IFN对 肿瘤细胞的直接作用表现为：
    ① 减缓细胞增殖速度。
    ② 通过细胞毒作用直接杀伤癌细胞。
    ③诱导 肿瘤细胞向正常分化。
    ④改变 肿瘤细胞的表面性质，增加MHC I的
    Ⅱ抗原在 肿瘤细胞中的表达。此外，单克隆抗体技术对 肿瘤的治疗已经取得了一定的进展。单克隆抗体可单独应用或联合 化疗、放疗以及其他生物治疗同时应用。其机制主要是通过活化补体，构成复合物与细胞膜接触，产生补体依赖性细胞毒作用，引起靶细胞的溶解和破坏，并激活K细胞，NK细胞或 单核细胞产生细胞毒作用破坏 肿瘤细胞。还有一些抗体可封闭 肿瘤细胞表面的受体，阻断细胞生长因子对 肿瘤细胞的促生长作用。单克隆抗体和 肿瘤疫苗也正在试用于临床，但对于 胆囊癌的治疗作用尚有待于进一步研究。
出版社：人民卫生出版社
作者：梁力建（中山大学中山医学院）

】描述为：">    首选手术切除。 化学治疗或 放射治疗效果均不理想。根据病变的程度选择手术方法。
1．单纯胆囊切除术 适用于Nevin
    Ⅰ期及UICC
    Ⅰ期病变。这些病变一般因 胆囊结石胆囊炎行胆囊切除后病理检查发现 胆囊癌，如局限于胆囊粘膜层，不必再行手术。如病理检查切缘浆膜阳性，应行再次手术切除浆膜和清除局部 淋巴结。
2． 胆囊癌根治性切除术 适用于Nevin
    Ⅱ、
    Ⅲ、
    Ⅳ期和UICC
    Ⅱ期病变。切除范围除胆囊外还包括距胆囊床2cm以远的肝楔形切除及胆囊引流区域的 淋巴结清扫术，但切除肝IVb段(方叶)和V段更合理和符合解剖。
3． 胆囊癌扩大根治术 对Nevin
    Ⅲ、IV期和UICC
    Ⅲ、
    ⅣA期病变，国内、外均有越来越多成功手术治疗的报告，除根治性切除外，切除范围还包括右半肝或右三叶肝切除、胰十二指肠切除、肝动脉或(和) 门静脉重建术，但手术创伤大。
4．姑息性手术 适用于晚期 胆囊癌(NevinV期、UICC
    Ⅳ期)引起其他并发症如梗阻性 黄疸、十二指 肠梗阻等，以缓解症状。引流胆道可行肝总管空肠吻合、经圆韧带入路的左肝管空肠吻合、或切开胆管行U形管外引流手术；不能手术的病人可经皮、肝穿刺或经内镜在狭窄部位放置内支撑管引流。有十二指 肠梗阻者可行胃空肠吻合术。

【随访】
】描述为：">    随访卡的内容及随访制度大体同 胆管癌，在随访复查的项目上主要为B超等 影像学检查，也可对部分患者术后复查 肝脏功能及血清胆红素水平，或对 肿瘤标志物CEA、CA19-9作定期复查。

并发症：

    1.多数病例表现逐渐消瘦，体重减轻，乏力、呈现恶病 体质。

    2.部分病例锁骨上可触及转移之 淋巴结，亦可有 乳房等处的转移性肿块出现。

    3.晚期病例，可因门脉受压而有 消化道出血、 腹水以及肝功能衰竭表现。

    4. 脓肿  胆总管梗阻可引起多发性肝 脓肿，在发生 肿瘤的胆囊腔内或其周围形成 脓肿是常见的。

预后： 胆囊癌的预后很差，总的5年生存率不足5%。主要与该 肿瘤的恶性程度高，转移、扩散较早，早期确诊率和手术切除率均很低有关。正如前面提到的， 肿瘤治疗的效果与 胆囊癌的分期密切相关。凡按良性胆囊疾病行胆囊切除术后偶然发现的?、?期 胆囊癌的病人，常能长期存活，据报道5年生存率可达64%ｖ86%；相反，?期以上的病例预后很差。 肿瘤若已侵犯至胆囊全层时，则几乎均在术后2.5年以内死亡。

    由于早期 胆囊癌的预后显著优于发生 淋巴结转移者，故努力提高无症状的早期 胆囊癌的检出率成了近年来研究的热点。从目前国内外的研究情况看，要做到及时发现早期 胆囊癌，只能是对胆道良性疾病手术治疗。通过对 胆囊癌的癌前疾病和高危因素的处理，从而提高 胆囊癌的治疗水平。